长期以来，影像学表现为磨玻璃结节的肺癌不仅牵动越来越多患者和家属敏感的神经，也困扰着各国医务人员甚至专家。
复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科首席专家、胸外科主任陈海泉在第103届美国胸外科学会年会上发表专家共识。
复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科首席专家、胸外科主任陈海泉，受到美国胸外科学会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）邀请担任主席，带领由国际权威学者组成的多学科专家组，撰写了《肺磨玻璃结节管理专家共识指南》，并于当地时间5月7日，在美国洛杉矶举行的第103届AATS年会上，代表AATS编委会向全世界进行发布。
不再“一切了之”，肺磨玻璃结节管理达成17条共识推荐
肺磨玻璃结节之所以被社会高度关注，一方面因为它是许多早期肺癌的表现形态，即大量在体检中发现的早期肺癌在影像检查报告中表现为磨玻璃结节，另一方面是因为它越来越多见于传统肺癌的“低危人群”。
有研究发现，相比国外肺癌的高发人群仍然是以抽烟、高龄人群为主、年龄在55至70多岁，我国肺癌发病人群结构存在一定区别。
在复旦大学附属肿瘤医院2008至2017年的临床数据中，肺癌患者中不吸烟的人群从30%上升至60%左右，性别比例中，女性肺癌患者占到约60%。
另外，大部分年轻、女性、非吸烟患者的CT表现为磨玻璃结节，90%的不吸烟肺癌患者存在已知基因突变，但导致基因突变的根本源头有待进一步研究。
“经常遇到患者拿着肺部CT片子和报告来问我，被查出来磨玻璃结节是不是就是肺癌，要不要早点开掉？”陈海泉说，虽然能理解患者对自身健康的担忧和焦虑，但是这个问题实在没法用简单的“是与否”来回答。
陈海泉表示，影像学上表现为磨玻璃结节的肺癌定义了一种具有不同生物学行为及预后的临床亚型。
尽管肺磨玻璃结节的发病率随着低剂量CT筛查的普及逐年上升，有关肺磨玻璃结节的临床管理却仍缺乏共识。
这一亚型对化疗不敏感，激素促进作用也不明显，有的还是多发型，因此，治疗方案需要结合磨玻璃结节的大小、数量、位置、影像学特征以及患者年龄、基础疾病和肺功能状况等综合评定。
何时是“最佳干预时机”？陈海泉有着自己的“定力”，经常有一些奔着找陈主任开刀的患者最后被“劝退”：对于新发现的肺磨玻璃结节，推荐至少经过4至6个月的随访，以降低良性患者的手术比例，良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。
另外，对于10毫米以下的肺磨玻璃结节应以观察随访为主，对于10毫米以上的肺磨玻璃结节则应当分类而治。在陈海泉团队外科手术切除的磨玻璃结节中，恶性比例占95%以上。
复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科首席专家、胸外科主任陈海泉在第103届美国胸外科学会年会上做主题汇报。
此次陈海泉在美国胸外科学会年会上的汇报主题，即为针对肺磨玻璃结节临床管理提供专业共识推荐，由AATS临床实践标准委员会邀请影像学、内科学、外科学等国际、多学科领域权威专家组成专家小组，共同提出肺磨玻璃结节临床管理四大主题：一是肺磨玻璃结节的影像及病理学定义、二是术前随访及诊断、三是手术干预、四是多发肺磨玻璃结节的临床管理。
各小组成员围绕以上主题提出具体共识推荐意见，附上指南级别和证据水平，并由所有专家小组成员共同参与投票，赞成率达75%以上通过。
最终，专家小组就肺磨玻璃结节管理达成17条共识推荐，这些共识声明代表了基于目前临床实践及理论知识的最新见解。
在肺磨玻璃结节定义方面，共识重点关注结节增长的定义，以及结节影像学表现与病理学诊断的相关性；在术前随访方面，提出了个体化的肺磨玻璃结节术前随访间隔及时长，及术前活检在诊断中的价值；在手术干预方面，明确了亚肺叶切除及术中冰冻诊断在不同特征肺磨玻璃结节人群中的作用；最后，针对多发磨玻璃结节提出了多学科、多模式的临床诊疗策略。
“微创手术3.0”，让患者少痛苦低负担多受益
“肺磨玻璃结节的自然病程存在一定规律，没必要过早去‘折腾’它。”陈海泉表示，对于接受手术治疗的患者，应该使他们少痛苦低负担，获得更好的生存受益。
2016年，陈海泉提出“微创手术3.0”理念，创新性地提出整合“切口微创”（微创手术1.0）、“器官微创”（微创手术2.0）和“系统微创”（微创手术3.0）的全面微创手术治疗理念，致力于让肺癌患者创伤更小的同时获得更好的治疗效果。
其中，“微创手术3.0”理念中的“器官微创”指的就是尽可能地“少切肺”和“保留正常淋巴结”。
淋巴结本身是人体重要的免疫组织，不断有基础研究发现肿瘤引流区域的淋巴结对于机体抗肿瘤免疫发挥着至关重要的作用。
然而，国内外指南仍然推荐对所有的肺癌患者不加区别进行系统性淋巴结清扫或采样。
纵隔淋巴结是肺癌局部转移的常见部位，系统性纵隔淋巴结清扫是肺癌根治术的重要组成部分，但系统性纵隔淋巴结清扫只能提高部分有纵隔淋巴结转移的患者的生存，对于没有纵隔淋巴结转移的患者，系统性纵隔淋巴结清扫并不能提高生存，反而会增加乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症，严重影响肺癌患者的术后生存质量和康复水平。
为此，陈海泉团队提出了淋巴结清扫“因人而异”；历经十余年探索，寻找纵隔淋巴结阴性状态的可靠预测指标，总结6条淋巴结转移规律，并提出了相应的选择性淋巴结清扫策略。
2019年开始，陈海泉团队开展了一项“肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验”，研究入组720例患者，推出国际首个肺癌选择性淋巴结清扫标准，相关判断准确率高达100%，进一步推动“微创手术3.0”理念取得临床实践进步。
值得关注的是，陈海泉结合大量临床病例分析和国内外多项研究大胆提出，影像学表现为磨玻璃结节的肺癌在适当时机手术不存在“领先时间偏移”。
外科手术是治疗这类疾病的主要手段，只要在可治愈时间窗内进行治疗，5年无复发生存率可达百分之百。
不照搬不盲从，为优化国际指南提供“中国方案”
从关于冰冻病理指导亚肺叶切除的研究写入了欧洲肿瘤医学会肺癌诊治指南，到“微创3.0”让肺癌淋巴结清扫“因人而异”的选择标准有据可依，再到此次代表AATS编委会发布《肺磨玻璃结节管理专家共识指南》，近年来，陈海泉团队不断推出围绕肺癌研究的系列成果，正在悄然改写并为全球肺癌诊治提供中国方案和经验，明显改善患者的治疗水平和生活质量。
随着影像学表现为磨玻璃结节的肺癌成为非高危人群筛查出肺癌的主体，早期肺癌的个体化治疗成为全球医学界关注的焦点和研究重点。
“和国际同行以影像学为基础展开的多项研究不同，我们的研究以病理学为基础、更为精准，实现了后来居上。”陈海泉说。
据悉，根据结节的“透明度”，影像学表现为磨玻璃结节的肺癌可以分为纯磨玻璃、混合型磨玻璃和实性型结节型肺癌。
其中，纯磨玻璃结节型肺癌病灶呈现在医学影像学上比较均匀；混合型磨玻璃结节型肺癌病灶在医学影像学上表现为“透明度不均”，部分不透明；实性结节型肺癌病灶在医学影像学上表现几乎不透明。
来自复旦大学附属肿瘤医院的数据显示，这三类肺癌的I期患者5年生存率差异巨大，可分别达到100%、87.6%和73.2%。
为患者不断“减负”的努力，从术中，延展到术前和术后。针对传统指南推荐的肺癌患者手术前通常需进行常规的气管镜、PET/CT、骨扫描和脑磁共振检查，陈海泉团队还通过前瞻性临床试验研究证实，这些检查手段在针对影像学表现为磨玻璃结节的肺癌的治疗中并非必需，有效精简了这一疾病的术前检查流程，减少侵入性检查带来的创伤，同时避免医疗资源的浪费。
“术前少检查，我们建议术后也不用密集随访，根据不同情况推荐每半年甚至每1-3年随访为宜。”
临床上，有些患者术后被告知结节是良性的，觉得松了一口气、高兴不已，但在陈海泉看来，更重要和紧迫的工作是要更早判断出患者的疾病是良性或恶性，不断寻找更为便利、更能减少患者创伤和负担的医疗办法。
“随着科技不断进步、创新不断增强，可以预见，更多未被满足的临床需求和研究正在路上，日益惠及患者健康。”陈海泉说。
来源：新华社
